[유아] 건강정보

품행 장애 (conduct disorder)

품행 장애는 지나친 공격성, 타인을 해치는 행위, 자기 물건이나 남의 물건을 파괴하는 행동, 사기와 도둑질, 그 나이에 지켜야 할 규칙들을 빈번히 어기는 것 등을 특징으로 합니다. 중요한 특징은 공격성과 타인의 권리를 침해하는 것, 규칙을 지키지 않는 것으로 정의할 수 있습니다. 주의력결핍과잉행동장애, 우울증, 학습장애가 동반되기도 하며 지나치게 엄한 부모의 훈육, 편부모와 같은 좋지 않은 가족환경, 부모의 훈육이나 지도가 너무 없는 경우, 사회경제적으로 어려운 환경에 처해있는 것과 같은 사회심리적 요소도 중요한 원인 중 하나입니다. 다음은 전형적인 품행 장애의 사례입니다.

"15세 소녀 민주는 1년동안 연락이 되지 않았다. 12살 때부터 안 좋은 친구들과 어울려 지내면서 일찍 담배와 술을 마시고, 학교 공부는 등한시 했다. 엄마와 아빠는 이혼을 해서 민주는 할머니와 한동안 살다가 나중에 엄마와 살게 되었는데, 엄마는 곧 재혼을 했고 새아빠가 의붓언니와 남동생 사이에서 민주는 서서히 집에서 겉돌게 되었다. 친구들과 어울려 다른 아이의 돈을 뺏다가 걸려서 학교 선생님에게 엄마가 불려가기도 했는데, 엄마는 이 이야기를 듣고 집으로 돌아와 민주를 심하게 때리면서 “네가 친아빠를 닮아서 손버릇이 안좋다”는 폭언을 하기도 했다.

다음날 민주는 처음 집을 나가서 이틀간 친구 집을 전전하다가 엄마에게 붙잡혀 돌아왔다. 돌아와 더 심한 체벌을 받고 나서 한동안은 잠잠한 듯 했다. 중학교에 진학해서도 민주는 좋아지지 않고 공부는 거의 하지 않고 동네의 비슷한 언니들과 어울려 늦게까지 돌아다니고, 주말에는 거의 집에 들어오지 않는 생활을 하다가 결국 어느 날 짐을 싸서 가출을 해서 연락이 끊어졌다. 엄마가 핸드폰으로 연락을 했으나 가입해지가 된 상태였다. 실종신고를 냈지만 추적이 되지 않은 상태로 일 년을 보내다가 부모에게 연락이 왔다. 심한 복통으로 근처 병원의 응급실에서 보호자가 필요하여 연락이 온 것이었다.

검진 결과 자궁외 임신과 심한 자궁내막염이 있었다. 수술이 끝나자마자 바로 가출을 할 것이 분명해보여 걱정이 된 부모가 정신과와 산부인과가 같이 있는 병원으로 전원을 원하여 정신과로 입원을 하게 되었다. 입원 후 면담을 해보니 민주는 그동안 가출을 해서 유흥가에서 호객행위 등을 하고 돌아다니며 비슷한 십대 가출 청소년들과 집단생활을 하였고, 이후 유흥가에서 나이를 속이고 취직해서 돈을 벌어왔다. 민주는 항생제 치료가 모두 끝나는 시기까지 입원을 한 후 외박을 다녀와서 가족과 생활을 하게 되었고, 학교와도 얘기가 잘 되어 학교 생활도 다시 하기로 약속을 하고 퇴원했다. 핸드폰 번호도 바꾸고, 예전 핸드폰도 없애 이전에 어울리던 아이들과는 모두 관계를 끊기로 약속했다. 처음 두 번은 외래를 왔으나 그 후 방문하지 않게 되었고, 한 달 후 어머니가 무단결석에 대해 해명을 할 진단서를 위해 찾아왔는데, 민주는 다시 학교를 가지 않고 예전에 알던 언니들과 인터넷을 통해 다시 연락이 되면서 결국 집을 나가서 현재 연락이 되지 않는다며 답답함을 호소하였다."

1. 왜 발생하는가

아이들의 이런 문제적 행동의 원인을 한 가지로 설명할 수는 없습니다. 생물학적, 환경적, 이전의 경험들이 모두 복합적으로 얽혀서 품행 장애가 일어나기 때문입니다.

1) 부모의 요인

심하게 학대를 하고, 체벌을 하거나 폭언을 일삼는 부모 밑에서 자란 아이는 나중에 역시 공격적인 행동을 일삼을 위험이 있습니다. 부모의 이혼이 원인이 될 수도 있지만, 이혼 자체보다는 그로 인해 생길 수 있는 헤어진 부모 사이의 갈등, 다툼, 후회, 냉소적 공격성 등을 반복적이고 지속적으로 보이는 것이 더 중요한 요소로 파악되고 있습니다. 부모가 우울증, 반사회적 성격 장애, 알코올 문제와 같은 정신질환이 있거나, 아이를 방치하거나 유기했던 경험이 아이의 품행 장애를 일으킬 수 있습니다. 정신분석적으로는 부모의 반사회적 욕망을 무의식적으로 행동화한 것이 아이에게 품행 장애가 나타난다는 가설을 세우기도 합니다. 가정환경 자체가 폭력적이고 혼란스러울 때 아이는 충동을 억제하는 역할 모델을 경험하지 못하기 쉽습니다. 부모가 항상 싸우고, 폭언을 주고받는 것을 보면서 아이는 그런 모습을 학습하고, 반대로 충동을 억제하는 성숙한 모델을 내재화시키지 못하게 되는 것입니다. 그리고 자기 욕구가 충족되지 못한 채 항상 결핍된 상태로 지내며 욕구불만이 되고, 자존감이 낮고 타인의 정서를 공감하는 능력을 발달시키지 못하게 됩니다.

2) 사회문화적 요인

도시에서 경제적으로 하위수준에 있는 집안의 아이가 품행 장애가 생길 위험이 높습니다. 부모가 실직상태, 사회적 지지망이 결여된 상태, 거주지역의 공동체에 결속력을 갖고 있거나 참여하고 있다는 의식을 갖고 있지 못할 때 품행 장애가 생길 위험이 높습니다. 청소년기에 일찍 술을 마시기 시작하는 것과 공격적이고 일탈행동을 하는 것은 의미 있는 연관성을 갖고 있다는 연구들이 있습니다. 술과 습관성 약물 자체가 품행 장애를 일으키는 것은 아니지만 위험요소임은 분명합니다.

3) 신경생물학적 요인

최근 한 연구는 생물학적 유전자와 아동학대의 경험이 상호작용하여 품행 장애의 발생에 영향을 미친다는 보고를 한 바 있습니다. 이는 유전과 환경 어느 한가지만으로는 품행 장애의 발병 원인을 설명할 수 없고 타고난 기질과 양육환경 사이의 상호작용이 서로 똑같이 중요하다는 것을 보여주는 것입니다.

4) 소아기의 학대 경험

어릴 때 만성적으로 신체적 학대를 받은 경우, 혹은 성적 학대를 받은 경우에 나중에 공격적 행동을 할 위험이 높다는 것은 여러 연구에서 확인된 사실입니다. 배우자에게 학대를 받은 어머니에게서 양육된 아이 또한 나중에 공격성과 정서불안정을 보이는 위험이 높습니다. 자신의 정서와 감정을 공격적이고 파괴적인 행동으로 표현하게 된 경우가 많습니다. 한편, 심하게 학대를 받은 경험을 한 아이들은 지나치게 예민하고 평소에 신경질적인 경우가 많습니다. 그래서 참을성이 없고, 다른 사람의 호의를 다른 각도에서 생각하고 의심하고, 중립적인 접근임에도 불구하고 이를 자신에 대한 공격적 행동으로 오해하고, 이에 대해 폭력적으로 반응을 일삼게 됩니다.

2. 진단

품행 장애의 문제행동은 어느 날 갑자기 나타나기 시작하는 것이 아니라 조금씩 그 강도가 세 지게 됩니다. 남자아이가 여자아이보다 증상을 먼저 보이기 시작해서 남자아이는 10-12살 사이, 여자아이는 12-14살 사이에 보통 처음 진단이 됩니다. 아이들의 특징적 문제행동은 다음과 같습니다.

다른 아이를 위협하고, 때리고, 또래나 다른 동물을 향해 잔인한 짓을 합니다. 말을 할 때에도 폭력적이고, 상스러운 말을 쓰며 위협을 하는 말을 상시적으로 합니다. 어른들에게도 반항적이며, 부정적이고 순종적이지 않습니다. 뻔한 거짓말을 밥 먹듯이 하고, 학교를 빼먹고, 집을 나가거나 물건을 부수고, 훔치는 행동을 반복적으로 합니다. 어린 나이에 성행위를 시작하거나 술, 담배, 기타 금지된 습관성 약물에 손을 댑니다. 문제가 잘 해결이 되지 않을 때에는 충동적으로 자살을 하거나 자해를 하기도 합니다.

어떤 아이들은 의미 있는 인간관계를 맺지 못하고 항상 외톨이로 지냅니다. 공감 능력이 떨어지고 신뢰를 형성하기 어렵기 때문입니다. 이에 반해 그룹의 리더가 되어 폭력집단을 만드는 경우도 있습니다. 혹은 자기보다 나이가 아주 많거나, 젊은 폭력배를 존경하고 따르는 경우도 있습니다. 간혹 자기가 저지른 일에 대해 후회하고 자책을 하기도 하지만 대부분의 경우에는 남 탓으로 돌리거나 그 행동의 불가피성을 합리화하는 방향으로 문제를 호도합니다.

사회적으로 적절한 방법으로 관계를 맺고, 의사소통 하는 능력이 떨어집니다. 그래서 갈등이 생겼을 때 폭력적인 방식으로 해결하려 하거나, 자기 식으로 고집을 부리고, 기다리거나 유연하게 다른 방식으로 문제를 해결하려 전략수정을 하지 못하고, 한 번에 해결하기 위해 타인의 마음에 대한 배려 없이 공격적이고 위협적인 방법을 이용하는 것을 주된 수단으로 사용하게 됩니다.

평가를 위해 면담을 할 때에도 거짓말을 일삼고, 남의 탓을 하고, 감정조절을 제대로 하지 못해 공격적이고 부정적이며 냉소적인 태도를 보이는 경우가 많기 때문에 정보의 신뢰도에 대해 항상 주의를 기울여야하며, 면담자의 안전에 대해서도 주의를 해야 합니다.

3. 감별해야 할 질환들

1) 기분 장애

청소년기의 우울증상의 특징은 일반적인 성인기 우울증과 달리 반항적인 행동, 짜증, 공격적인 언행으로 표현되는 경향이 있습니다. 이는 품행 장애의 문제행동과 표면적으로는 유사할 수 있으므로 감별에 주의를 기울여야 합니다. 한편 양극성 정동장애의 조증이 있을 때에도 품행 장애의 문제행동과 매우 유사할 수 있으므로 감별에 주의해야 합니다. 그러나 기분 장애에 의한 문제행동은 품행 장애와 달리 일시적이며, 기분의 고저에 따라 맞물리는 경향이 있기 때문에 반복적이고 꽤 오랜 기간동안 지속되어온 품행 장애의 문제행동과 구별될 수 있습니다. 그러나 기분 장애와 품행 장애가 함께 진단이 가능한 경우도 있고, 사회경제적, 문화적, 환경적 위험 요소를 두 질환이 공유하고 있는 부분이 많기 때문에 유사한 점이 많습니다.

2) 주의력결핍과잉행동장애/학습장애

주의력결핍과잉행동장애는 품행 장애와 흔히 함께 있을 수 있습니다. 소아기에 산만함이나 학습에 문제가 있던 아이가 청소년기로 진행하면서 본격적인 품행 장애로 진행하는 경우도 흔히 있습니다.

3) 물질관련 장애

술, 담배와 같은 습관성 물질에 의존성을 일찍 보이는 경우가 일반인에 비해서 품행 장애 청소년에서 더 많이 관찰됩니다. 소아기에 자주 싸움을 한 경력이 청소년기에 술이나 담배문제와 상당한 연관성이 있다는 연구결과도 있습니다. 한번 술이나 담배에 의존성을 갖게 되면 이후에 품행 장애의 경과에서 나쁜 예후 인자로 작용하게 됩니다. 바람직한 사회기술을 습득하거나, 문제해결방법을 습득하는데 방해가 되기 쉽기 때문입니다. 그러므로 술이나 담배문제는 한 번 시작하면 품행 장애의 문제행동을 지속시키는데 중요한 요소로 작동한다고 볼 수 있습니다.

4) 청소년기 격동 (adolescent turmoil)

청소년기에 자연 경과적으로 보이는 반항적인 행동, 일탈과 품행 장애를 구별해야합니다. 사춘기의 생물학적 변화(남성/여성 호르몬의 변화, 이차 성징 등)로 인한 급격한 신체변화, 심리적 사회적 변화에 정신적으로 적응하는 과정에 문제행동이 드러나는 수가 있습니다. 잠복기 이후에 잠재되어있던 정체성 형성의 이슈가 다시 수면 위로 부상하는 2차 분리개별화과정이 시작되면서 부모가 정한 기준이 아닌 자신만의 기준을 만들어내고 그것을 지키기 위해 근본적으로 부모가 정한 기준 모든 것을 부정하는 태도를 취하게 됩니다. 부모가 “하나 더하기 하나는 둘”이라고 얘기를 해도 “아니에요, 셋이에요”라고 우기고 싶어지는 시기입니다. 그런 일차적이며 무조건적인 부정의 과정을 통해 자신만의 정체성을 만들어갈 수 있다고 이 시기의 청소년은 믿기 때문입니다. 이 시기를 질풍노도의 시기(Strum und Drang)라 부르기도 합니다. 그래서 부모가 하지 말라던 모든 행동을 다 시도하며, 부모보다는 또래집단의 규준이 더욱 중요해져서 또래 집단에 소속해있기 위해 원치 않는 행동을 과감히 하기도 합니다. 그래서 음주, 흡연, 성행위, 원치 않는 임신, 난폭한 운전, 위험한 운동, 자살 시도와 같은 과격한 행동으로 문제가 일어나기도 합니다.

Offer와 Sabshin이라는 학자는 이 시기의 청소년 격동을 보이는 아이들의 1/3은 결국 순탄한 길로 돌아가게 된다면서 일과적인 문제행동을 보이는 아이들을 모두 품행 장애로 진단을 할 필요는 없고, 위험하지 않게 잘 이 시기를 넘어가게 도와주는 것이 무엇보다 중요하다고 주장하기도 했습니다.

4. 품행 장애의 경과

일찍 시작하고, 문제행동의 종류가 많을수록, 그리고 자주 문제행동을 표현할수록 경과는 나쁘다고 할 수 있습니다. 심한 품행 장애는 한편 우울증과 같은 기분 장애, 알코올 중독과 같은 정신질환이 공존할 가능성이 높습니다. 공존질환이 있을수록 향후에 정상적 생활을 하기란 갈수록 어려워집니다. 좋은 예후를 보이는 경우는 공존 정신질환이 없고 정상 지능을 갖고 있고, 그 정도가 가벼울 때입니다.

5. 치료

한 가지 잘 듣는 치료법이 있는 것이 아니라 가능한 모든 방법을 동원하는 복합적인 치료법이 권장됩니다. 가족과 지역공동체의 역할도 품행 장애를 치료하는데 중요합니다. 긍정적이고, 사회적으로 용인되는 행동, 또 공격적인 언행이 아닌 적절한 말과 행동을 할 때 긍정적 피드백과 적절한 보상을 해주는 행동요법이 효과적입니다. 그리고 사회기술훈련, 가족교육과 혼란스러운 가족간의 갈등을 치유하는 가족치료를 병행하는 것이 좋습니다. 치료의 목표는 문제행동의 종류를 줄이는 것, 거짓말과 물건 훔치기와 같은 나쁜 행동을 없애는 것과 학교 내 폭력과 공격적 행동을 줄이는 것입니다.

이를 위해, 안전한 학교 환경을 조성하고, 안정적 체계 안에서 아이가 지낼 수 있도록 외부환경을 만드는 것이 필요합니다. 충동적이고 자기조절능력이 떨어지기 때문에 강력하고 안정적이며 단단한 지지구조를 외부에서 만들어 제공하는 것이 문제행동을 통제하는데 효과적입니다.

부모가 우울증과 같은 기분장애, 알코올 문제, 부부갈등과 같은 정신과적 문제가 있을 때에는 이에 대한 치료를 병행하는 것이 아이의 품행 장애 치료의 효율성을 높이는데 필수적입니다. 가족이 아이에게 위해하다고 판단될 수준으로 혼란스럽고, 문제가 있다면 경우에 따라서는 아이를 집에서 떼어내서 안정적인 쉼터나 다른 주거시설로 옮기는 것도 문제행동의 악순환에서 벗어나게 하는데 도움이 됩니다.

공격성이 뚜렷한 경우 약물요법이 도움이 됩니다. 소량의 항정신병약물이 공격적 행동을 줄일 수 있다는 연구보고들이 있습니다. 최근에는 비정형 항정신병약물이 품행 장애의 문제행동과 공격성을 줄이는데 효과적이라는 보고가 있습니다. 양극성 정동장애가 동반되었거나, 그렇지 않더라도 리튬이나 카바마제핀과 같은 기분안정제가 공격성을 줄이는데 도움이 된다고 알려져 있고, 정동의 불안정, 짜증, 충동성을 줄이는데 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)가 도움이 된다는 보고가 있습니다. 주의력결핍과잉행동장애, 학습장애나 기타 기분장애와 같은 동반질환이 함께 있는 경우에는 이에 대한 적절한 약물치료가 병행되는 것이 필요합니다.